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Imprimé à Chaumont, chez Bouchard, Imprimeur du Département et du District.
2 pages imprimés.
Signé (tampon) par Prevost, administrateur du Directoire du District de Chaumont, 15 avril 1792.
4 trous où le document a été lié, légères dan un volume, rousseurs sur bords.
24 x 19,50 cm