$10.00 CAD
| /
Imprimeur A Chaumont, chez COUSOT, Imprimeur du Département et du District.
4 pages, dont 2 imprimés.
Signé (tampon) par un administrateur du directoire du district, et ligne écrite sur la première page en haut 'Enregistré le 9 germinal l'an 2 de la République'
Tache d'eau sur tous les pages, a été renforcé par une bande de papier au long du pli.